O doente tem 68 anos, escova duas vezes por dia, usa escovilhão e continua a aparecer com cáries de raiz novas em cada consulta de controlo. A prótese inferior deixou de assentar e ele acha que a culpa é do laboratório. Antes de repetir a instrução de higiene pela terceira vez, vale a pena ler até ao fim a folha de medicação que está na ficha e que, na maioria das clínicas, ninguém lê.
Um terço dos doentes acima dos 60 anos, e a clínica não sabe quais
Uma revisão sistemática com meta-análise publicada em maio de 2026 na BMC Oral Health reuniu 128 estudos e 174.698 participantes com 60 ou mais anos. A prevalência agrupada de xerostomia foi de 32,4% (IC 95%: 29,6 a 35,2) e a de hipossalivação de 33,0% (IC 95%: 25,7 a 42,0). Entre os doentes institucionalizados, a xerostomia subiu para 43,6%, contra 30,9% nos que vivem na comunidade. Nas mulheres, 33,2%; nos homens, 25,5%.
O dado que interessa à prática não é a média. É a heterogeneidade: I² acima de 98% nas duas análises, com prevalências a variar entre 0,9% e 95% para a xerostomia e entre 6,4% e 70% para a hipossalivação. Uma dispersão desta dimensão diz menos sobre as populações estudadas e mais sobre a ausência de um critério comum de medição. Traduzido para a cadeira: cada clínica decide por sua conta o que conta como boca seca, e a maior parte decide não decidir.
O contexto português torna isto mais caro do que parece. Segundo o Barómetro da Saúde Oral 2025 da Ordem dos Médicos Dentistas, feito sobre 1.200 inquiridos, 64,6% dos portugueses não têm dentição completa, 16,1% da população com 65 ou mais anos não tem qualquer dente natural e 37,2% de quem perdeu dentes usa prótese removível. É exatamente esta a população em que a hipossalivação é mais frequente e em que o custo clínico de não a detetar aparece sob a forma de úlceras protéticas, candidíase e cáries de raiz sucessivas.
A queixa e o sinal não identificam os mesmos doentes
Xerostomia é a sensação relatada pelo doente. Hipossalivação é um valor medido. As duas prevalências agrupadas serem quase idênticas não significa que apanhem as mesmas pessoas, e é aí que a triagem por conversa falha. Há quem se queixe com fluxo dentro do normal, por alteração da composição salivar ou respiração oral, e há quem tenha o fluxo em queda e não se queixe, porque a perda foi lenta o suficiente para passar por envelhecimento.
A meta-análise dá ainda uma pista metodológica útil: quando a hipossalivação foi avaliada por fluxo não estimulado, a prevalência foi de 39,0%; por fluxo estimulado, de 29,9%. O teste não estimulado é o mais sensível e é também o mais rápido de fazer.
Cinco minutos de cadeira, feitos sempre da mesma maneira
Os valores de referência usados pela American Dental Association são claros: hipossalivação quando o fluxo não estimulado é igual ou inferior a 0,1 mL/min, medido durante 5 a 15 minutos, e quando o estimulado é igual ou inferior a 0,7 mL/min, medido em 5 minutos. Para funcionar como rotina, o protocolo tem de ser rígido em três pontos: sem comer, beber, fumar ou escovar na hora anterior; sempre no mesmo período do dia, porque o fluxo tem variação circadiana marcada; e registo do valor na ficha, não da impressão do operador. Sem o valor escrito, dois anos depois ninguém sabe se o doente piorou ou se a equipa mudou de critério.
A lista de medicamentos é um exame complementar
A revisão sistemática de Wolff e colaboradores, publicada em Drugs in R&D em 2017 no âmbito do World Workshop on Oral Medicine VI, identificou 56 substâncias com o nível de evidência mais alto para disfunção das glândulas salivares, xerostomia ou sialorreia subjetiva, mais 50 com evidência moderada e 48 com evidência fraca. Concentram-se em nove dos catorze grupos anatómicos ATC, e mais de metade das 56 substâncias de evidência forte pertence ao sistema nervoso.
As classes que mais aparecem nas fichas portuguesas são previsíveis: anti-histamínicos, antidepressivos tricíclicos e inibidores seletivos da recaptação da serotonina, antimuscarínicos para bexiga hiperativa, anti-hipertensores, diuréticos e relaxantes musculares. Há uma adição recente que muda o perfil de quem se senta na cadeira: a ADA inclui hoje os agonistas dos recetores GLP-1 na lista de fármacos associados a disfunção salivar. Com a expansão do uso destes medicamentos, deixou de ser um tema exclusivamente geriátrico.
O erro comum, quando a equipa identifica o problema, é dizer ao doente para falar com o médico sobre suspender a medicação. O que cabe à clínica é escrever ao prescritor com informação que ele não tem: o valor de fluxo medido, as lesões observadas e uma pergunta concreta, normalmente sobre o horário da toma, já que fármacos anticolinérgicos tomados ao deitar agravam o período em que o fluxo já é fisiologicamente mais baixo. Uma carta de dez linhas com um número muda mais decisões do que um pedido genérico.
O que muda no plano de tratamento
Identificar hipossalivação obriga a mexer em quatro coisas, e nenhuma delas é a instrução de escovagem.
- Intervalo de controlo. A ADA recomenda consultas semestrais com exame radiográfico nestes doentes. Em quem já tem cárie de raiz ativa, trimestral é mais realista.
- Flúor. Pasta fluoretada no mínimo duas vezes por dia e gel fluoretado de aplicação diária prescrito, não apenas a aplicação profissional de verniz de seis em seis meses.
- Prótese removível. Mucosa desidratada retém pior e ulcera mais depressa. Uma prótese que "deixou de servir" em seis meses sem alteração de peso do doente deve levantar suspeita de perda de fluxo antes de levar a rebasamento.
- Implantes. Saliva reduzida significa menos capacidade tampão e menos limpeza mecânica em torno dos pilares. Em doentes reabilitados com implantes, a hipossalivação deve entrar na avaliação de risco peri-implantar, ao lado do tabaco e do controlo glicémico.
Na escolha de produtos, dois critérios eliminam a maior parte das más decisões. O primeiro é evitar elixires com álcool, desaconselhados pela ADA nestes doentes pelo efeito desidratante sobre a mucosa. O segundo é preferir formulações que os doentes com mucosa sensibilizada tolerem, o que na prática exclui boa parte dos detergentes agressivos. A gama de higiene oral blue®m está construída sem álcool e inclui as três formas que fazem sentido combinar neste perfil: gel oral para aplicação noturna, quando o fluxo está no mínimo, spray para uso ao longo do dia e pastilhas sem açúcar para estimulação mecânica em quem ainda tem função glandular residual.
O ponto de falha é a anamnese, não o protocolo
Qualquer clínica consegue comprar tubos de recolha e cronometrar cinco minutos. O que quase nenhuma tem é a pergunta certa feita pela pessoa certa no momento certo. Uma lista de medicamentos preenchida pelo doente na sala de espera vem incompleta; pedida por quem não sabe para que serve, vem sem doses nem horários.
A correção é de processo: um campo obrigatório com número de fármacos e horário da última toma, uma pergunta única de rastreio feita sempre pela mesma pessoa, e um critério escrito que diga quando se avança para sialometria. Equipas que trabalham isto em formação estruturada detetam estes doentes na primeira consulta em vez de os detetar na terceira restauração cervical.
Perguntas frequentes
Vale a pena medir o fluxo salivar num doente que não se queixa?
Sim, quando há sinais objetivos: cárie de raiz recorrente, candidíase, língua despapilada ou perda de retenção protética sem causa mecânica. A queixa e o valor medido não identificam os mesmos doentes, e o grupo silencioso é o que chega com mais destruição acumulada.
Posso pedir ao doente que suspenda ou altere a medicação?
Não. A alteração é decisão do prescritor. O papel da clínica é fornecer-lhe dados que ele não tem, com o valor de fluxo medido e as lesões observadas, e colocar uma pergunta concreta, habitualmente sobre horário da toma ou alternativa dentro da mesma classe.
Elixir com flúor ou sem flúor em doentes com boca seca?
Com flúor sempre que haja atividade de cárie, e sem álcool em qualquer caso. Em doentes que rejeitam flúor por decisão pessoal, a alternativa é encurtar o intervalo de controlo e reforçar a aplicação profissional, não assumir que o risco se mantém igual.
Antes da próxima consulta de controlo
Escolha cinco doentes acima dos 60 anos com cárie de raiz no último ano, conte quantos fármacos tomam e meça o fluxo não estimulado. A proporção abaixo de 0,1 mL/min costuma surpreender quem nunca mediu. Para montar o protocolo de higiene oral destes doentes, consulte a gama blue®m; para condições de clínica, fale connosco.
Fontes: Boonyoung K. et al., "Prevalence of xerostomia and hyposalivation in older adults: a systematic review and meta-analysis", BMC Oral Health, 26:1125, 23 de maio de 2026. Wolff A. et al., "A Guide to Medications Inducing Salivary Gland Dysfunction, Xerostomia, and Subjective Sialorrhea: A Systematic Review Sponsored by the World Workshop on Oral Medicine VI", Drugs in R&D, 17:1-28, 2017. American Dental Association, Oral Health Topics, Xerostomia. Ordem dos Médicos Dentistas, Barómetro da Saúde Oral 2025.