Cumpre a dieta, toma a medicação às horas certas e a análise seguinte traz quase o mesmo valor de HbA1c. A conversa na consulta repete-se: ajustar a dose, reforçar o exercício, voltar dentro de três meses. Entretanto, as gengivas sangram quando escova e isso ficou arrumado na gaveta das coisas sem importância, ao lado do tártaro e do mau hálito.
Há uma revisão sistemática da Cochrane, de abril de 2022, que juntou 35 ensaios clínicos aleatorizados e 3249 participantes para medir exatamente uma coisa: o que acontece à HbA1c de pessoas com diabetes quando lhes tratam a periodontite. O resultado dá uma ordem de grandeza que raramente chega ao doente.
0,43 pontos percentuais, com evidência de certeza moderada
Nos 30 ensaios que mediram HbA1c aos três ou quatro meses, com 2443 participantes analisados, a limpeza profunda abaixo da gengiva, chamada instrumentação subgengival, reduziu a HbA1c em 0,43 pontos percentuais em relação a quem não recebeu tratamento periodontal ativo. O intervalo de confiança de 95% vai de 0,28 a 0,59 pontos. Em valores práticos, a própria Cochrane dá o exemplo de descer de 7,43% para 7,00%.
Aos seis meses, com 12 ensaios e 1457 participantes, o efeito mantinha-se em 0,30 pontos percentuais, com intervalo de confiança entre 0,08 e 0,52. Aos 12 meses havia 0,50 pontos, mas esse número vem de um único estudo com 264 pessoas, o que é muito pouco para fechar a questão. Os revisores classificaram a certeza da evidência como moderada e foram honestos quanto às fraquezas: dos 35 ensaios, apenas dois tinham risco de viés baixo, 14 tinham risco elevado e 19 ficaram em risco pouco claro. Quando repetiram as contas usando só os estudos de risco baixo, o resultado principal manteve-se.
Quase todos os participantes tinham diabetes tipo 2 e a maioria dos ensaios foi feita em meio hospitalar. Não é um efeito que substitua medicação nenhuma, e ninguém deve mexer em doses por causa disto. É um efeito que se soma ao resto, e que depende de um tratamento que já existe, está acessível em Portugal e muitas vezes não é feito.
Porque é que a gengiva mexe com o açúcar no sangue
A periodontite não é tártaro acumulado. É uma inflamação crónica que destrói o osso que segura os dentes, e que mantém uma superfície ulcerada permanentemente em contacto com a corrente sanguínea. Essa inflamação contínua liberta mediadores que interferem com a forma como as células respondem à insulina. É por aí que o efeito se explica, e é por isso que tratar a boca aparece nos números das análises de sangue.
A relação funciona nos dois sentidos, e os dados portugueses mostram isso bem. Um estudo publicado em 2022 no Journal of Clinical Medicine, feito por investigadores da região Norte com 941 doentes de uma clínica universitária, encontrou periodontite em 48,6% da amostra. Separando por diabetes, o contraste salta à vista: entre os 87 participantes com diabetes, 68 tinham periodontite, ou seja 78,2%. Entre os 853 sem diabetes, eram 389, ou seja 45,6%.
Há um detalhe ainda mais incómodo nesse estudo. Dos casos de periodontite identificados, 51,2% estavam em estádio III e 30,4% em estádio IV, os dois graus mais avançados, aqueles em que já há perda óssea significativa e risco real de perder dentes. Convém dizer que se trata de uma amostra de pessoas que foram a uma clínica, não de uma amostra representativa do país, o que tende a concentrar casos mais graves. Mesmo assim, a diferença entre 78,2% e 45,6% não se explica por aí.
Os sinais que costumam ser desvalorizados
Gengivas que sangram ao escovar ou ao usar fio não são normais, nem sinal de que escovou com força. Mau hálito persistente que não melhora com elixir, gengivas retraídas com dentes que parecem maiores, sensibilidade nos colos dos dentes, dentes que mudaram de posição ou que abanam ligeiramente, pus ao pressionar a gengiva: cada um destes pontos justifica uma avaliação periodontal com medição de bolsas e radiografias, não uma limpeza de 20 minutos.
44% ainda não sabem que têm diabetes
O relatório Diabetes: Factos e Números, do Observatório Nacional da Diabetes, na 11.ª edição com dados de 2024, estima que 14,2% da população portuguesa entre os 20 e os 79 anos tem diabetes, cerca de 1,2 milhões de pessoas. O número que interessa aqui é outro: em 44% desses casos a diabetes ainda não estava diagnosticada. Acima dos 60 anos, mais de um quarto das pessoas tem diabetes.
Junte-se a hiperglicemia intermédia, que afeta 28,8% da população dos 20 aos 79 anos, cerca de 2,3 milhões de pessoas, e chega-se a 43,0% do país nessa faixa de idade com diabetes ou com alterações da glicemia, aproximadamente 3,5 milhões de pessoas.
Isto tem uma consequência prática que raramente é dita em voz alta: se tem periodontite instalada, sobretudo em estádio III ou IV, e nunca fez uma glicemia em jejum ou uma HbA1c, vale a pena fazer. A periodontite não diagnostica diabetes nenhuma, mas é um dos quadros em que a probabilidade de encontrar glicemia alterada é suficientemente alta para justificar o pedido.
A ordem certa das coisas
- Avaliação periodontal completa, com medição de profundidade de bolsas em toda a boca e radiografias. Sem esse mapa não há tratamento, há higiene.
- Instrumentação subgengival, normalmente em duas a quatro sessões, feita com anestesia local.
- Reavaliação às seis ou oito semanas, para ver que bolsas fecharam e quais precisam de mais.
- Intervalo de manutenção definido, que em doentes com diabetes tende a ser mais curto do que os seis meses habituais.
Se tem diabetes, diga-o antes de começar, e leve o valor da última HbA1c. Isso muda decisões: o calendário das sessões, a vigilância da cicatrização e a frequência das consultas de manutenção.
O que depende de si entre consultas
O tratamento feito na cadeira perde-se se a placa voltar a acumular abaixo da gengiva. A escovagem tem de chegar ao sulco gengival, com escova de cerdas macias e movimento dirigido à gengiva, e o espaço entre os dentes precisa de fio ou escovilhão, porque a escova não entra lá. Em bocas com inflamação gengival e tendência a sangrar, as gamas de higiene oral com oxigénio ativo blue®m foram desenhadas para esse contexto, e o Oral Gel blue®m aplica-se localmente nas zonas que incomodam mais. São produtos de higiene e de manutenção diária, não tratamento da periodontite: a parte que muda a HbA1c continua a ser a que se faz na clínica.
Quando já perdeu dentes
Em diabetes mal controlada, a reabilitação com implantes exige mais cuidado, não está excluída. O que pesa é o controlo glicémico no momento da cirurgia, o estado da gengiva em volta e a disciplina da manutenção depois, porque a peri-implantite segue a mesma lógica inflamatória da periodontite. Se está a ponderar essa via, a página Dentis reúne o sistema de implantes que distribuímos em Portugal e o que convém perguntar ao seu médico dentista antes de avançar.
Perguntas frequentes
Tratar as gengivas substitui a medicação da diabetes?
Não. O efeito medido pela Cochrane, 0,43 pontos percentuais de HbA1c aos três ou quatro meses, soma-se ao tratamento que já faz. Nenhuma dose deve ser alterada por causa disto sem indicação do médico que acompanha a diabetes.
Quanto tempo leva até notar diferença nas análises?
Os ensaios mediram a HbA1c aos três e quatro meses, que é o intervalo em que a análise reflete os meses anteriores. Faz pouco sentido repetir a HbA1c três semanas depois do tratamento periodontal.
Tenho diabetes e disseram-me que não podia fazer limpeza profunda. Faz sentido?
Em geral não. O tratamento periodontal não cirúrgico é feito em doentes com diabetes de forma corrente, e nos ensaios incluídos na revisão os efeitos adversos foram pouco avaliados mas, onde foram medidos, eram nulos ou ligeiros. Glicemia muito descompensada pode justificar adiar e estabilizar primeiro, o que é diferente de excluir.
O passo seguinte
Se as suas gengivas sangram e tem diabetes ou glicemia alterada, marque uma avaliação periodontal e leve a última HbA1c. Para manter o resultado em casa, veja a gama de higiene oral blue®m; se é profissional de clínica e quer saber onde adquirir ou como integrar estes protocolos, fale com a nossa equipa.
Fontes: Simpson TC et al., "Treatment of periodontitis for glycaemic control in people with diabetes mellitus", Cochrane Database of Systematic Reviews 2022, Issue 4, CD004714.pub4 (14 de abril de 2022); Relvas M et al., "Study of Prevalence, Severity and Risk Factors of Periodontal Disease in a Portuguese Population", Journal of Clinical Medicine 2022, 11(13):3728; Observatório Nacional da Diabetes, "Diabetes: Factos e Números", 11.ª edição, anos de 2022, 2023 e 2024.